Questionário de Avaliação Nasal e Estética

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Identificação do Paciente

Nome Completo *

Data de Nascimento

Histórico de Saúde

Você possui ou já teve alguma das condições abaixo? Marque todas que se aplicam

Hipertensão Arterial Diabetes Asma ou Bronquite Problemas Cardíacos Rinite Alérgica Sinusite Crônica Distúrbios de Sangramento ou Coagulação Cicatriz Hipertrófica ou Queloide Apneia do Sono ou Roncos Nenhuma das anteriores

Outras doenças ou observações sobre sua saúde:

Possui alergia a algum medicamento, látex ou alimentos (ex: ovo, iodo)? Se sim, especifique:

Liste todas as medicações, vitaminas ou suplementos que você usa regularmente:

Histórico Cirúrgico

Você já realizou cirurgia nasal anteriormente? Septo e/ou cornetos; sinusite; pólipos; rinoplastia

Sim Não

Você já realizou rinomodelação anteriormente? *

Sim Não

Sintomas Funcionais

Para cada item abaixo, selecione o número que melhor descreve sua situação.
0 = Não é um problema · 4 = Problema muito grave

Obstrução ou bloqueio nasal (dificuldade de passagem do ar)?

Não é um problema

0 1 2 3 4

Problema muito grave

Dificuldade para dormir por causa do nariz?

Não é um problema

0 1 2 3 4

Problema muito grave

Dificuldade em respirar pelo nariz durante esforço físico?

Não é um problema

0 1 2 3 4

Problema muito grave

Coceira no nariz?

Não é um problema

0 1 2 3 4

Problema muito grave

Espirros frequentes?

Não é um problema

0 1 2 3 4

Problema muito grave

Nariz escorrendo (secreção nasal)? Quando o nariz produz líquido em excesso — seja aguado, grosso ou com catarro — que escorre para fora ou para a garganta.

Não é um problema

0 1 2 3 4

Problema muito grave

Percepção Estética

Para cada item abaixo, selecione o número que melhor descreve sua percepção.
0 = Nada / Péssimo · 4 = Totalmente / Excelente

O quanto você gosta da aparência do seu nariz?

Nada / Péssimo

0 1 2 3 4

Totalmente / Excelente

Você acha que outras pessoas gostam da aparência do seu nariz?

Nada / Péssimo

0 1 2 3 4

Totalmente / Excelente

A aparência do seu nariz limita suas atividades sociais ou profissionais?

Nada / Péssimo

0 1 2 3 4

Totalmente / Excelente

O quanto você deseja realizar a cirurgia para melhorar a aparência ou função?

Nada / Péssimo

0 1 2 3 4

Totalmente / Excelente

Suas respostas são confidenciais e serão analisadas exclusivamente pelo Dr. Ícaro Pires.

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Nasal e Estética